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. 2008 Oct 27:6:Doc07.

Occupational skin diseases: options for multidisciplinary networking in preventive medicine

Swen Malte John  1
Affiliations

Occupational skin diseases: options for multidisciplinary networking in preventive medicine

Swen Malte John. Ger Med Sci. .

Abstract
in English, German

Occupational dermatoses (OD) have topped the list of occupational diseases in Germany for years. Presently, approximately 16,000 new OD cases are officially reported to public statutory employers' liability insurance bodies, each year. The disease burden is high not only for individuals but also for society as a whole. Estimated annual economic costs in Germany due to sick-leave and lack of productivity due to OD are more than 1.5 billion euros. Thus, in recent years, various pilot initiatives aiming to improve prevention of occupational skin diseases (of various degrees of severity) have been developed and recently evaluated in Osnabrück. These activities have been funded by statutory employers' liability insurance schemes. Concepts underpinning these initiatives include multidisciplinary skin protection teaching programs for various high-risk professions, which turned out to be pivotal for the success of these projects. A corollary of this work is a nationwide multi-step intervention approach currently implemented by the public statutory insurance system. This approach offers quick preventive help for all levels of severity of OD. These nation-wide activities are accompanied by a national Prevention Campaign: Skin 2007/2008 (Figure 1 (Fig. 1)), which focuses mainly on primary prevention. Despite the high prevalence of OD and its poor prognosis, little is known about the molecular mechanisms underlying individual susceptibility to develop chronic irritant dermatitis. Skin irritation tests are thus far of only limited value. Presently, our institution, in collaboration with Amsterdam universities, focuses on immunogenetic risk factors potentially involved in individual susceptibility to OD in order to improve pre-employment counseling and predictive skin testing. For early secondary prevention, the so-called dermatologist's procedure was recently up-dated in order to provide more rapid dermatological consultation. Additionally, combined outpatient dermatological and educational intervention seminars (secondary individual prevention, SIP) are offered to affected employees. We recently demonstrated the sustainability of the SIP approach in hairdressing for periods of up to 10 years. For those cases of OD, in which the abovementioned outpatient prevention measures are not sufficiently successful, specific interdisciplinary inpatient prevention measures have been developed (tertiary individual prevention, or TIP). TIP represents the ultima ratio within the hierarchical prevention concept of the Osnabrück Model. TIP comprises 2-3 weeks of inpatient dermatological diagnostics and treatment as well as intensive health-related pedagogic and psychological counseling. Subsequent to this, 3 consecutive weeks of outpatient treatment are given by a local dermatologist. Each patient remains on sick-leave for a total of 6 weeks to allow full barrier recovery. A total of 764 out of 1164 (66%) TIP patients treated in our university, followed-up regularly by a local dermatologist for up to 1 year, were successful in remaining in their respective (risk-) professions as assessed by questionnaire 1 year after discharge. Recently obtained SIP and TIP data reveal that there are reliable, evidence-based options for multidisciplinary prevention and patient management of OD, using a combined approach by a network of clinics, practices and statutory social insurance bodies. A multicentre study, which aims to further standardize TIP and evaluate sustainability of prevention in more depth (3-year dermatological follow-up of 1000 OD patients) is currently being conducted in Germany.

Hautkrankheiten sind die häufigsten berufsbedingten Erkrankungen, die in bis zu einem Viertel der gemeldeten Verdachtsfälle zu Arbeitsplatzverlust führen. Die volkswirtschaftlichen Folgekosten durch Produktivitätsausfall liegen bei >1,5 Milliarden € jährlich. In Osnabrück werden seit über 10 Jahren Präventionsmodelle auf allen Ebenen der berufsdermatologischen Prävention interdisziplinär entwickelt, die in einigen Risikoberufen bereits zu einer erheblichen Senkung der Verdachtsmeldungen, aber auch der Kosten für die Unfallversicherungsträger (UVT) beitragen konnten.

Im Bereich der primären Prävention sind qualifizierte Berufseingangsberatungen bei Risikoberufen wünschenswert; eine verbesserte Prädiktion der individuellen Hautempfindlichkeit kann hier hilfreich sein, im übrigen auch für präventive Untersuchungen im Rahmen der Gefahrstoffverordnung. Hier gibt es neuere Entwicklungen, die auch die Objektivierbarkeit einer verbliebenen kutanen Minderbelastbarkeit nach früherem Berufsekzem betreffen. Ein besseres Verständnis des komplexen molekular-genetischen Hintergrundes der chronischen Kontaktdermatitis wird zur Entwicklung gezielterer Präventionsstrategien sowie präziserer diagnostischer und therapeutischer Verfahren beitragen.

Im Bereich der Sekundärprävention ergab unsere Pilotstudie zum Hautarztverfahren im Norddeutschen Raum, die zugleich eine erste systematische Maßnahme zur Qualitätssicherung darstellte, eine signifikante Verbesserung des Informationsflusses durch eine auf aktuellen Erkenntnissen basierende Neukonzeption der Hautarztberichte. Mittlerweile wurde dies neue Hautarztverfahren in beispielhaft kurzer Zeit bundesweit eingeführt.

Ergänzend zum Hautarztverfahren wurden hier ambulante interdisziplinäre Beratungsangebote (dermatologisch/edukativ) konzipiert und evaluiert („Sekundäre Individualprävention“ [SIP]), die mittlerweile bundesweit angeboten werden. Die Konsequenz, mit der die Studienergebnisse umgesetzt wurden, signalisiert einen Paradigmenwechsel bei der gesetzlichen Unfallversicherung im Bezug auf eine möglichst zeitnahe und effiziente Prävention.

Hierzu gehört auch, dass in den letzten Jahren die tertiäre Individualprävention (TIP) nach dem Osnabrücker Modell für Menschen mit schweren Berufsdermatosen und dem Ziel des Arbeitsplatzerhaltes zunehmend an Bedeutung gewinnt; unsere aktuellen Daten zeigen, dass 66% der schwer Erkrankten, die in der Vergangenheit nahezu ausnahmslos den Arbeitsplatz verloren hätten, durch die Maßnahme im Beruf verbleiben konnten. Die Weiterentwicklung dieses interdisziplinären und stationär-ambulant vernetzten Heilverfahrens wird jetzt im Rahmen einer bundesweiten Multicenterstudie vorangetrieben.

Die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) hat von allen UVT den höchsten Anteil Versicherter mit Berufsdermatosen. Bei der BGW sind die Kosten für berufliche Rehabilitationsmaßnahmen bei Hauterkrankungen in den letzten 12 Jahren mit zunehmender Umsetzung der genannten Präventionsmaßnahmen um >60% gesunken: von 35,5 auf 13,3 Mio. € p.a. In gleichem Umfang ist die Häufigkeit berufsbedingter Hauterkrankungen bei BGW-Versicherten zurückgegangen. Parallel sind die Beiträge der Arbeitgeber für die gesetzliche Unfallversicherung z.B. in Risikoberufen wie dem Friseurgewerbe um über 60% gesunken; hier ist der sozialpolitisch sensible Bereich der Lohnnebenkosten unmittelbar berührt. Das sozio-ökonomische Potenzial von Prävention wird hier deutlich: Verbesserungen der Leistungen für den Einzelnen und Maßnahmen zum Erhalt der Gesundheit und des Arbeitsplatzes sind bei gleichzeitiger Senkung von Kosten für die Solidargemeinschaft erreichbar.

Dies ist auch ein Grund, warum die gesetzliche Unfall- und Krankenversicherung sowie die Bundesländer die „Präventionskampagne Haut 2007–2008“ ins Leben gerufen haben, die für einen bewussteren Umgang mit dem größten Organ des Menschen wirbt. Es handelt sich um das erste trägerübergreifende präventivmedizinische Großprojekt in der deutschen Sozialversicherung. Diese Initiative unterstreicht, welches Potenzial man Präventionsmaßnahmen bei Hautkrankheiten und Allergien für die Gesundheitsförderung in Deutschland aktuell beimisst. Die Kampagne wird durch die Osnabrücker Arbeitsgruppe wissenschaftlich begleitet.

Die deutsche Version des Artikels ist verfügbar unter http://www.egms.de/en/gms/2008-6/000051.shtml.

PubMed Disclaimer

Figures

Figure 1
Figure 1. Logo of the Prevention Campaign: Skin (“Healthy Skin Campaign”)
Translation: Your skin. The most important 2 m2 of your life. Prevention Campaign: Skin, initiated by statutory health and accident insurance institutions
Figure 2
Figure 2. Reduction of costs for retraining due to job loss by OD of BGW-insured affected patients in Germany 1994–2006
Reduction is related to the implementation of prevention concepts developed in collaboration with the University of Osnabrück, in particular SIP (=secondary individual prevention, multidisciplinary outpatient skin protection counseling) and TIP (=tertiary individual prevention, multidisciplinary inpatient prevention scheme), which have now been integrated into standard health care nationwide, including all other statutory employers liability insurance bodies. Accordingly, premiums for statutory occupational accident insurance for BGW-insured businesses decreased (ancillary labor costs). Source: Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, BGW, Hamburg, 2007.
Figure 3
Figure 3. Test procedure for the swift modified alkali resistance test (SMART) as presently practiced by the “Task force on Assessment and Evaluation of Irritant Skin Damages” of the ABD
Test site: medial forearm, ventral. The same procedure is performed for the differential irritation test (DIT), when the SMART is carried out in parallel on the back of the hand corresponding to chirality and the contralateral forearm. TEWL = transepidermal waterloss. Clinical and biophysical readings are to be conducted 10 min after the second provocation phase.
Figure 4
Figure 4. Course of outpatient treatment according to ABD guidelines on the improved dermatologist’s procedure, first published October 2006 [42]
These guidelines were recently incorporated in the regulations for quality assurance as well as in guidelines of the DDG [40], [41]. As a rule, treatment should immediately be assigned to the dermatologist, in order to render prompt and optimal care possible for persons with occupational dermatoses. A duly completed dermatologist’s report (form “initiation of prevention”, F6050), which facilitates rapid administrative decisions is a precondition for the assignment of treatment. Company medical officers should be involved in the procedure from the outset, if possible. During outpatient treatment, a progress report (F6052) should normally be made bimonthly. If applicable, this should be complemented by further reports by the concerned company medical officer.
Figure 5
Figure 5. Flow chart of TIP according to the Osnabrück Model, upon which the present multicentre study of the German Statutory Accident Insurance (DGUV) is based: modified inpatient treatment and integrated consecutive outpatient care by the referring dermatologist at patient’s place of residence
Overall period of abstention from work is approx. 6 weeks, to allow for complete regeneration of the skin barrier after severe damage [43], [71], [73].
Figure 6
Figure 6. Employment continuation 1 year after TIP measures have been employed in different high-risk occupations (cohort 10/1994–09/2003) [71], [73]
It can be shown that the comparatively low success rate in hairdressing does not result from an occupation-specific, but from an age-specific effect (i.e., a preponderance of younger age groups among the cohort of counseled hairdressers; among these age groups, the risk of career shifting is higher. Cf. Figure 7). Ntotal=1164
Figure 7
Figure 7. Age-dependent risk of job loss by OD among affected patients, 1 year after completion of TIP measures (cohort 10/1994–09/2003)
Logistic regression adjusted for implementation of advised prevention measures, supply of skin protection materials by employers, and implementation of outpatient medical treatment. 1 = minimal risk of job loss. In the <20-year-old age group, the risk of career change due to severe hand eczema is 5-fold higher than in the 40- to 50-year-old age group [71], [73]. Ntotal=1163
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References

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