LAPAROSCOPIC REPAIR OF LUMBAR HERNIA (GRYNFELT): TECHNICAL DESCRIPTION

Abstract

Background:: Lumbar hernias are rare. Usually manifest with reducible volume increase in the post-lateral region of the abdomen and may occur in two specific anatomic defects: the triangles of Grynfelt (upper) and Petit (lower). Despite controversies with better repair, laparoscopic approach, following the same principle of the treatment of inguinal hernias, seems to present significant advantages compared to conventional/open surgeries. However, some technical and anatomical details of the region, non usual to general surgeons, are fundamental for proper repair.

Aim:: To present systematization of laparoscopic transabdominal technique for repair of lumbar hernias with emphasis on anatomical details.

Method: : Patient is placed in the lateral decubitus. Laparoscopic access to abdominal cavity is performed by open technique on the left flank, 1.5 cm incision, followed by introduction of 11 mm trocar for a 30º scope. Two other 5 mm trocars, in the left anterior axillary line, are inserted into the abdominal cavity. The peritoneum of the left paracolic gutter is incised from the 10th rib to the iliac crest. Peritoneum and retroperitoneal is dissected. Reduction of all hernia contents is performed to demonstrate the hernia and its size. A 10x10 cm polypropylene mesh is introduced into the retroperitoneal space and fixed with absorbable staples covering the defect with at least 3-4 cm overlap. Subsequently, is carried out the closure of the peritoneum of paracolic gutter.

Results:: This technique was used in one patient with painful increased volume in the left lower back and bulging on the left lumbar region. CT scan was performed and revealed left superior lumbar hernia. Operative time was 45 min and there were no complications and hospitalization time of 24 h.

Conclusion:: As in inguinal hernia repair, laparoscopic approach is safe and effective for the repair of lumbar hernias, especially if the anatomical details are adequately respected.

Racional:: As hérnias lombares são raras. Geralmente se manifestam com aumento de volume redutível na região póstero-lateral do abdome e podem ocorrer em dois defeitos anatômicos específicos: os triângulos de Grynfelt (superior) e Petit (inferior). Apesar de controvérsias com relação a melhor forma de reparo, a abordagem laparoscópica, seguindo o mesmo princípio do tratamento das hérnias inguinais, parece apresentar vantagens significativas em relação às operações convencionais/abertas. Entretanto, alguns detalhes técnicos e anatômicos desta região, não usual aos cirurgiões gerais, são fundamentais para o adequado reparo.

Objetivo:: Apresentar sistematização da técnica laparoscópica transabdominal para a correção das hérnias lombares com ênfase nos detalhes anatômicos.

Método:: Paciente é colocado em decúbito lateral. O acesso laparoscópico à cavidade abdominal é realizado pela técnica aberta no flanco esquerdo, incisão de 1,5 cm, seguida pela introdução de trocárteres de 11 mm para ótica de 30º. Dois outros trocárteres de 5 mm, na linha axilar anterior esquerda, são inseridos na cavidade abdominal. O peritônio da goteira paracólica esquerda é incisado desde a 10ª costela até a crista ilíaca. O peritônio e o retroperitoneal são dissecados. A redução de todo o conteúdo de hérnia é realizada para demonstrar a hérnia e seu tamanho. Tela de polipropileno de 10x10 cm é introduzida no espaço retroperitoneal e fixada com grampos absorvíveis cobrindo o defeito com pelo menos 3-4 cm de sobreposição. Posteriormente, realiza-se o fechamento do peritônio da goteira paracólica.

Resultados:: Esta técnica foi utilizada em um paciente com aumento doloroso de volume na região lombar esquerda e abaulamento na região lombar esquerda. Tomografia computadorizada foi realizada e revelou hérnia lombar superior esquerda. O tempo operatório foi de 45 min e não houve complicações; o tempo de hospitalização de 24 h.

Conclusões:: Assim como no reparo das hérnias inguinais, a abordagem laparoscópica é segura e efetiva para as hérnias lombares, especialmente se os detalhes anatômicos forem adequadamente respeitados.

FIGURE 1. Patient positioned in right lateral decubitus. Trocars are placed in the anterior axillary line (upper trocar placed more medial due to the costal margin curvature - dotted line). Hernia location is marked with circle.

FIGURE 2. Retroperitoneal fat protruding through the muscle wall in the lumbar region

FIGURE 3. Upper lumbar hernia defect, 2x1.5 cm

FIGURE 4. Fatty tissue around the hernia ring dissected. The 12th rib and the neurovascular bundle as well as the ilio-inguinal nerve are identified. Moreover, the path of the genito-femoral (yellow) and lateral femoral cutaneous (green) nerves are represented

FIGURE 5. Polypropylene mesh placed with overlapping of at least 4 cm, fixed with absorbable staples respecting the nerves paths and the 12th rib

FIGURE 6. Computed tomography of abdomen revealed protrusion of retroperitoenal fat through the muscles in the upper lumbar triangle topography, defect of about 18 mm (major axis); hernial sac of about 54 mm which was located between the lateral border of the erector muscle of the spine and the medial margin of the internal oblique muscle under the latissimus dorsi muscle, characteristic finding ofGrynfelthernia