Conducta práctica ante un niño febril al regresar de un viaje

Abstract

Las enfermedades más frecuentes al regresar de un viaje al extranjero son las infecciones gastrointestinales, las enfermedades febriles y los problemas dermatológicos. La evaluación de un niño febril al regreso de un viaje es clínica: verificación de los antecedentes y las vacunaciones, búsqueda de otros casos en contacto, signos funcionales y físicos, y características del viaje. Unas pruebas complementarias de rutina completan a menudo la evaluación para una orientación sindrómica. Si bien las causas de fiebre son, sobre todo, cosmopolitas, la gravedad de la enfermedad exótica obliga a buscarlas prioritariamente. El paludismo debe sospecharse ante una fiebre procedente de África subsahariana. El diagnóstico se basa en la asociación de un frotis sanguíneo y una prueba sensible (gota gruesa, reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) o una prueba de diagnóstico rápido (para Plasmodiumfalciparum). Los criterios clínico-biológicos de gravedad son esenciales para orientar y tratar al paciente. En caso de acceso no complicado por P. falciparum, el tratamiento se basa en un tratamiento combinado a base de artemisinina (ACT), arteméter-lumefantrina o artenimol-piperaquina. Los accesos graves se tratan con artesunato intravenoso, seguido de ACT oral. Dengue, chikungunya e infección por virus Zika tienen características clínicas comunes (fiebre-erupción-artralgias, tratamiento sintomático). En caso de dengue, conviene controlar la aparición de signos de alerta, que podrían hacer temer una evolución negativa. El chikungunya es grave en caso de transmisión en el parto, con un riesgo de encefalitis neonatal. En el niño, el Zika es asintomático o poco sintomático. Pero, en caso de infección durante el embarazo, el riesgo es el de una embriofetopatía. El diagnóstico de estas arbovirosis se basa en la PCR en la fase aguda y en la serología secundariamente. La sintomatología de la fiebre tifoidea es poco específica, lo cual justifica la práctica de hemocultivos sistemáticos ante una fiebre tras un viaje. Su tratamiento se basa en las cefalosporinas de tercera generación o el ciprofloxacino, pero las resistencias aumentan. En suma, la diversidad de las etiologías de una fiebre al regreso de un viaje y la potencial gravedad de las infecciones importadas imponen una reflexión sobre el proceso de tratamiento de estos pacientes, en especial en lo referente al riesgo de fiebre hemorrágica.

Figura 1

Árbol de decisiones. Enfoque clínico de un niño febril que regresa de una estancia en zona tropical. Asterisco: la lista de las zonas endémicas de fiebres hemorrágicas (Crimea-Congo, Ébola, Lassa, Marburgo, Valle del Rift, etc.) puede consultarse en el sitio web de la Organización Mundial de la Salud (OMS). PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PDR: prueba de diagnóstico rápido.

Figura 2

Diagnóstico y tratamiento de una fiebre con erupción maculopapulosa, según el destino del viaje y la presentación clínica (según ^[23]). ASS: África subsahariana; SA: Sudeste Asiático; AC: Asia Central; PMO: Próximo y Medio Oriente; ASC: América del Sur-Caribe; RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; Ig: inmunoglobulinas; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. En rojo: para tener en cuenta (frecuente o grave); en naranja: menos probable; en verde: poco probable.

Figura 3

Diagnóstico y tratamiento de una fiebre con ictericia, según el destino del viaje y la presentación clínica (según ^[23]). ASS: África subsahariana; SA: Sudeste Asiático; AC: Asia Central; PMO: Próximo y Medio Oriente; ASC: América del Sur-Caribe. RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; PDR: prueba de diagnóstico rápido. En rojo: para tener en cuenta (frecuente o grave); en naranja: menos probable; en verde: poco probable.

Figura 4

Diagnóstico y tratamiento de una fiebre con hepatoesplenomegalia, según el destino del viaje y la presentación clínica (según ^[23]). ASS: África subsahariana; SA: Sudeste Asiático; AC: Asia Central; PMO: Próximo y Medio Oriente; ASC: América del Sur-Caribe; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PDR: prueba de diagnóstico rápido. En rojo: para tener en cuenta (frecuente o grave); en naranja: menos probable; en verde: poco probable.

Figura 5

Diagnóstico y tratamiento de una fiebre aislada, según el destino del viaje y la presentación clínica (según ^[23]). ASS: África subsahariana; SA: Sudeste Asiático; AC: Asia Central; PMO: Próximo y Medio Oriente; ASC: América del Sur-Caribe; RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; Ig: inmunoglobulinas; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. En rojo: para tener en cuenta (frecuente o grave); en naranja: menos probable; en verde: poco probable.

Figura 6

Árbol de decisiones. Algoritmo de tratamiento del paludismo de importación en el niño (según ^[29]). UVC: unidad de vigilancia continua; SNG: sonda nasogástrica; SRO: suero de rehidratación oral; i.v.: vía intravenosa; A/L: arteméter-lumefantrina; A/PQ: artenimol-piperaquina; AC-PG: atovacuona-proguanil.

Figura 7

Erupción maculoeritematosa en un niño con dengue (A, B).

Figura 7

Erupción maculoeritematosa en un niño con dengue (A, B).

Figura 8

Erupción (eritema de la cara, edema palpebral y en las orejas, erupción maculopapulosa en el tronco) en un niño con chikungunya.

Figura 9

Imagen ecográfica de una colecistitis alitiásica en el marco de una fiebre tifoidea.