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Review
. 2020 Sep 14:19:e20190134.
doi: 10.1590/1677-5449.190134. eCollection 2020.

Best practices in diagnosis and treatment of chronic iliac vein obstruction

Fabio Henrique Rossi  1 , Thiago Osawa Rodrigues  1 , Nilo Mitsuru Izukawa  2 , Antônio Massamitsu Kambara  1
Affiliations
Review

Best practices in diagnosis and treatment of chronic iliac vein obstruction

Fabio Henrique Rossi et al. J Vasc Bras. .

Abstract
in English, Portuguese

Iliac vein obstruction occurs in 20-30% of the general population. In patients with severe chronic venous insufficiency, this prevalence can be even higher, reaching 50-90% when the obstruction is investigated using intravascular ultrasound. Less invasive methods, such as venous Duplex Scanning, and even invasive ones such as venography may fail to diagnose the condition. Endovascular treatment of these obstructions is effective, safe, and associated with excellent clinical outcomes and stent patency rates, provided that fundamental anatomical and technical principles are considered and applied.

Resumo: A obstrução venosa ilíaca ocorre em 20% a 30% da população. Nos portadores de insuficiência venosa crônica grave, essa prevalência é ainda maior, podendo chegar a 50% a 90% dos pacientes, situação em que essa obstrução é investigada pelo ultrassom intravascular. Métodos diagnósticos menos invasivos, como o Doppler vascular, ou mesmo invasivos, como a flebografia, podem falhar em seu diagnóstico. O tratamento endovascular dessas obstruções tem se demonstrado eficaz, seguro e associado a excelente resultado clínico e de perviedade, desde que princípios anatômicos e técnicos fundamentais sejam considerados e aplicados.

Keywords: Cockett Syndrome; May-Thurner Syndrome; angioplasty; iliac vein; stenosis; stent; venous thrombosis.

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Conflict of interest statement

Conflicts of interest: No conflicts of interest declared concerning the publication of this article.

Figures

Figure 1
Figure 1. Digital subtraction phlebographic images of patients with iliac obstructions: (A) Pancaking and compression in a proximal segment of the left common iliac vein; (B) Severe compression of a proximal segment of the left common iliac vein and presence of a paravertebral collateral; (C) Presence of central rarefaction of contrast in a proximal segment of the left common iliac vein (bull's-eye sign); (D) Bilateral compression of the proximal common iliac veins; (E) Presence of intraluminal membranes in the left common iliac vein; (F) Severe obstruction of the left iliac vein with formation of a network of paravertebral and transpelvic collaterals.
Figure 2
Figure 2. Multiplanar reconstruction of venous angiotomography to identify the point of maximum compression or obstruction.
Figure 3
Figure 3. Calculation of the degree of obstruction at the point of maximum compression in limbs with chronic venous insufficiency with clinical, etiological, anatomic, and pathophysiological (CEAP) classification grades C3-6.
Figure 4
Figure 4. Venography and intravascular ultrasound for determination of degree of obstruction and segment obstructed: (A) Right limb; (B) Venography; (C) Left limb; *Confluence of the internal and external iliac veins; b- Common iliac vein; c- Confluence of the external and internal iliac veins.
Figure 5
Figure 5. Angioplasty with bilateral stenting in a patient with clinical, etiological, anatomic, and pathophysiological classification (CEAP) classification grade C6, with a severe obstruction compromising the iliac veins bilaterally: (A) Unilateral venous ulcer (chronic venous insufficiency, CEAP C6S); Presence of severe bilateral iliac compression: (B, C) Angiotomography; (D) intravascular ultrasound, confirming severe bilateral obstruction (>50%); (E) Satisfactory result with stent deployment using the double-barrel technique.
Figure 6
Figure 6. Final control intravascular ultrasound (IVUS). In (A), initial phlebography demonstrating direct and indirect signs of obstruction of the left iliac vein, confirmed by IVUS (area at the point of greatest compression is 53.5 mm2). In (B), control phlebography apparently demonstrating a satisfactory result, but not confirmed by IVUS (area at the point of greatest compression is 54.1 mm2). In (C), final result after angioplasty with low complacency, high pressure balloon.
Figura 1
Figura 1. Imagens flebográficas por subtração digital de pacientes portadores de obstruções ilíacas: (A) Alargamento (Pancacking) e compressão em segmento proximal de veia ilíaca comum esquerda; (B) Compressão severa em segmento proximal da veia ilíaca comum esquerda e presença de colateral paravertebral; (C) Presença de rarefação central de contraste em segmento proximal de veia ilíaca comum esquerda (sinal do alvo ou bull’s-eye); (D) Compressão bilateral de veias ilíacas comuns proximais; (E) Presença de membranas intraluminais em veia ilíaca comum esquerda; (F) Obstrução severa de veia ilíaca esquerda com formação de rede de colaterais paravertebral e transpélvica.
Figura 2
Figura 2. Reconstrução multiplanar da angiotomografia venosa para a identificação do ponto de maior compressão ou obstrução.
Figura 3
Figura 3. Cálculo do grau de obstrução presente no ponto de maior compressão em membros portadores de insuficiência venosa crônica com classificação clínica, etiológica, anatômica e patofisiológica (CEAP) C3-6.
Figura 4
Figura 4. Venografia e ultrassom intravascular na determinação do grau e segmento obstruído: (A) Membro Direito; (B) Venografia; (C) Membro esquerdo; * Confluência das veias ilíacas interna e externa; b- Veia Ilíaca comum; c- Confluência das veias ilíacas externa e interna.
Figura 5
Figura 5. Angioplastia com colocação de stent bilateral em paciente com classificação clínica etiológica, anatômica e patofisiológica (CEAP) C6, portador de obstrução severa comprometendo veias ilíacas bilaterais: (A) Úlcera varicosa unilateral (insuficiência venosa crônica CEAP C6S); Presença de compressão severa bilateral de ilíacas: (B, C) Angiotomografia; (D) ultrassom intravascular, confirmando obstrução severa bilateral (>50%); (E) Resultado satisfatório com implementação de stent pela técnica de double-barrel.
Figura 6
Figura 6. Ultrassom intravascular (intravascular ultrasound, IVUS) de controle final. Em (A), flebografia inicial demonstrando sinais diretos e indiretos de obstrução de veia ilíaca esquerda, confirmada pelo IVUS (área no ponto de maior compressão de 53,5 mm2). Em (B), flebografia de controle aparentemente demonstrando resultado satisfatório, não confirmado pelo IVUS (área no ponto de maior compressão de 54,1 mm2). Em (C), resultado final após angioplastia com balão de baixa complacência e alta pressão.
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References

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