Guía de práctica clínica mexicana para el diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias y enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Abstract

Antecedentes: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa mundial de mortalidad y México no es la excepción. Los datos epidemiológicos obtenidos en 1990 mostraron que los padecimientos cardiovasculares representaron el 19.8% de todas las causas de muerte en nuestro país; esta cifra se incrementó de manera significativa a un 25.5% para 2015. Diversas encuestas nacionales sugieren que más del 60% de la población adulta tiene al menos un factor de riesgo para padecer enfermedades cardiovasculares (obesidad o sobrepeso, hipertensión, tabaquismo, diabetes, dislipidemias). Por otro lado, datos de la Organización Panamericana de la Salud han relacionado el proceso de aterosclerosis como la primer causa de muerte prematura, reduciendo la expectativa de vida de manera sensible, lo que tiene una enorme repercusión social.

Objetivo: Este documento constituye la guía de práctica clínica (GPC) elaborada por iniciativa de la Sociedad Mexicana de Cardiología en colaboración con la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A.C., Asociación Nacional de Cardiólogos de México, A.C., Asociación Mexicana para la Prevención de la Aterosclerosis y sus Complicaciones, A.C., Comité Normativo Nacional de Medicina General, A.C., Colegio Nacional de Medicina Geriátrica, A.C., Colegio de Medicina Interna de México, A.C., Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular y Endovenosa, A.C., Instituto Mexicano de Investigaciones Nefrológicas, A.C. y la Academia Mexicana de Neurología, A.C.; con el apoyo metodológico de la Agencia Iberoamericana de Desarrollo y Evaluación de Tecnologías en Salud, con la finalidad de establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible y consensuadas por un grupo interdisciplinario de expertos. El objetivo de este documento es el de brindar recomendaciones basadas en evidencia para ayudar a los tomadores de decisión en el diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en nuestro país.

Material y métodos: Este documento cumple con estándares internacionales de calidad, como los descritos por el Instituto de Medicina de EE.UU., el Instituto de Excelencia Clínica de Gran Bretaña, la Red Colegiada para el Desarrollo de Guías de Escocia y la Red Internacional de Guías de Práctica Clínica. Se integró un grupo multidisciplinario de expertos clínicos y metodólogos con experiencia en revisiones sistemáticas de la literatura y el desarrollo de guías de práctica clínica. Se consensuó un documento de alcances, se establecieron las preguntas clínicas relevantes, se identificó de manera exhaustiva la mejor evidencia disponible evaluada críticamente en revisiones sistemáticas de la literatura y se desarrollaron las recomendaciones clínicas. Se utilizó la metodología de Panel Delphi modificado para lograr un nivel de consenso adecuado en cada una de las recomendaciones contenidas en esta GPC.

Resultados: Se consensuaron 23 preguntas clínicas que dieron origen a sus respectivas recomendaciones clínicas.

Conclusiones: Esperamos que este documento contribuya a la mejor toma de decisiones clínicas y se convierta en un punto de referencia para los clínicos y pacientes en el manejo de las dislipidemias y esto contribuya a disminuir la morbilidad y mortalidad derivada de los eventos cardiovasculares ateroscleróticos en nuestro país.

Background: Cardiovascular diseases are the leading cause of mortality worldwide and Mexico is no exception. The epidemiological data obtained in 1990 showed that cardiovascular diseases represented 19.8% of all causes of death in our country. This figure increased significantly to 25.5% for 2015. Some national surveys suggest that more than 60% of the adult population has at least one risk factor for cardiovascular disease (obesity or overweight, hypertension, smoking, diabetes, dyslipidemias). On the other hand, data from the Pan American Health Organization have linked the process of atherosclerosis as the first cause of premature death, significantly reducing life expectancy, which has enormous social repercussions.

Objective: This document constitutes the Clinical Practice Guide (CPG) prepared at the initiative of the Mexican Society of Cardiology in collaboration with the Mexican Society of Nutrition and Endocrinology, AC, National Association of Cardiologists of Mexico, AC, Mexican Association for the Prevention of Atherosclerosis and its Complications, AC, National Normative Committee of General Medicine, AC, National College of Geriatric Medicine, AC, College of Internal Medicine of Mexico, AC, Mexican Society of Angiology and Vascular and Endovenous Surgery, AC, Mexican Institute of Research Nephrological, AC and the Mexican Academy of Neurology, A.C.; with the methodological support of the Ibero-American Agency for the Development and Evaluation of Health Technologies, in order to establish recommendations based on the best available evidence and agreed upon by an interdisciplinary group of experts. The objective of this document is to provide evidence-based recommendations to help decision makers in the diagnosis and treatment of dyslipidemias in our country.

Material and methods: This document complies with international quality standards, such as those described by the Institute of Medicine of the USA, the Institute of Clinical Excellence of Great Britain, the Scottish Intercollegiate Guideline Network and the Guidelines International Network. A multidisciplinary group of clinical experts and methodologists with experience in systematic reviews of the literature and the development of clinical practice guidelines was formed. A scope document was agreed upon, relevant clinical questions were established, the best available evidence critically evaluated in systematic literature reviews was exhaustively identified, and clinical recommendations were developed. The modified Delphi Panel methodology was used to achieve an adequate level of consensus in each of the recommendations contained in this CPG.

Results: 23 clinical questions were agreed upon which gave rise to their respective clinical recommendations.

Conclusions: We consider that this document contributes to better clinical decision-making and becomes a point of reference for clinicians and patients in the management of dyslipidemias and this contributes to reducing the morbidity and mortality derived from atherosclerotic cardiovascular events in our country.

Keywords: Cardiovascular disease Atherosclerotic cardiovascular disease; Clinical practice guide; Dislipidemias; Dyslipidemias; Enfermedad cardiovascular; Enfermedad cardiovascular aterosclerótica; Guía de práctica clínica; Revisiones sistemáticas; Systematic reviews.

Figura 1

Desarrollo global de la guía de práctica clínica (adaptada de Mayorga, et al., 201517). GDG: grupo de desarrollo de la guía.

Figura 2

Escala de Likert empleada en Panel Delphi modificado. La escala de Likert evalúa el grado de consenso entre los expertos respecto al contenido y redacción de cada una de las recomendaciones clínicas (adaptada de Mayorga, et al., 201517).

Figura 3

Tabla de evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) basada en el modelo matemático Globorisk original, que fue validado en población mexicana. Para evaluar el RCV es necesario contar con el resultado de colesterol total (reproducida con permiso de Hajifathalian et al., 201539).

Figura 4

Tabla de evaluación del riesgo cardiovascular basada en el modelo matemático Globorisk modificado validado en población mexicana. Esta herramienta puede ser usada en el consultorio sin la necesidad de tener un resultado de laboratorio de colesterol total (reproducida con permiso de Ueda et al., 201744).

Figura 5

Dislipoproteinemia aterogénica. La heterogeneidad de las LDL y la proporción de ApoB difieren de acuerdo con el tamaño de estas. En pacientes en síndrome metabólico o trastornos de la glucosa e hipertrigliceridemia, la medición del c-no-HDL es un parámetro más fidedigno para evaluar el riesgo cardiovascular. La medición de la ApoB también es un biomarcador útil en estos casos (reproducida con permiso de Pavía et al., 20203). LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; c-no-HDL: colesterol no vinculado a lipoproteínas de alta densidad; VLDL: lipoproteína de muy baja densidad; ApoB: apolipoproteína B; TG: triglicéridos.

Figura 6

Algoritmo de estratificación de riesgo y tratamiento. A: de acuerdo con la escala de GLOBORISK en su cálculo actuarial de determinación de riesgo de la tabla modificada para uso de consultorio que substituye al colesterol total por el índice de masa corporal y el perfil clínico de cada individuo se estratificó el riesgo en cuatro grados: leve, moderado, alto y muy alto riesgo cardiovascular; así mismo, este grupo con características clínicas que les aumenta el riesgo de presentar de enfermedad coronaria y con mayor beneficio farmacológico se reclasificó como el grupo denominado de riesgo extremo. En cada uno de los recuadros se describen tanto sus características como sus objetivos terapéuticos. Con base en la estratificación del riesgo cardiovascular en los pacientes, se recomienda llevar a cabo el manejo en el control de los factores de riesgo, modificación del estilo de vida y la terapia farmacológica. *Se recomienda en todos los individuos. B: algoritmo de estratificación de riesgo y tratamiento. Pacientes de riesgo bajo. Este grupo se caracteriza por ausencia de enfermedad cardiovascular de origen aterosclerótico, y con una probabilidad de evento cardiovascular mayor a 10 años, medido por la escala modificada de GLOBORISK menor al 10%. Las recomendaciones en este grupo de prevención primaria es mantener niveles de c-LDL óptimos: < 115 mg/dl, control integral de factores de riesgo y mantener un estilo de vida con dieta equilibrada, actividad física y la suspensión de tabaquismo. Se sugiere perfil lipídico anual. C: pacientes de riesgo moderado. Este grupo se caracteriza también por la ausencia de enfermedad cardiovascular de origen aterosclerótica, pero con una probabilidad de evento cardiovascular medido en la escala modificada de GLOBORISK en un rango del 10 al 19% en los siguientes 10 años. Los diversos metaanálisis son consistentes con el beneficio sostenido de reducción del riesgo con la disminución de 1 mmol (40 mg/dl) de c-LDL en sangre, que corresponde al objetivo primario de este grupo. De manera opcional lograr niveles séricos de c-LDL por debajo de 100 mg/dl. Además del control estricto de factores de riesgo, se indican las dosis de mediana intensidad de estatinas y una determinación semestral del perfil de lípidos. Se enfatiza la no suspensión del tratamiento farmacológico. D: pacientes de riesgo alto. Se recomienda en todos los individuos. Las características de este grupo incluyen la hipercolesterolemia familiar, la diabetes sin daño a órgano blanco que además tengan otro factor de riesgo o bien en el caso de la DT1, de más de 20 años, y en DT2 con más de 10 años de establecido el diagnóstico. Las enfermedades autoinmunes como la AR o la artritis psoriásica, la afección renal moderada o la probabilidad de evento cardiovascular de la escala modificada de GLOBORISK del 20 al 29%. Los objetivos terapéuticos son más estrictos e incluyen metas por debajo de 100 mg/dl. Como objetivo equivalente un c-no HDL por debajo de 130 mg/dl y un opcional de c-LDL por debajo de 70 mg/dl. Además del control estricto de factores de riesgo y modificaciones en el estilo de vida, la dosis recomendadas de estatinas son de alta intensidad y de no lograr los objetivos terapéuticos debe establecerse la terapia dual o de combinación estatina-ezetimiba. E: pacientes de riesgo muy alto. Se recomienda en todos los individuos. En este grupo se incluyen, además de la hipercolesterolemia familiar con factores de riesgo agregados, la enfermedad cardiovascular de origen aterosclerótico ya establecida como crónica estable, la diabetes con daño a órgano blanco y asociada a otros factores de riesgo incluida la proteinuria. Se considera en este grupo también a la enfermedad renal con tasas de filtración de entre 15 y 29 ml/min/1.73 m2, y una probabilidad de evento cardiovascular mayor, entre el 30 y el 39% a 10 años medido por la escala modificada de GLOBORISK. La recomendación es obtener niveles de c-LDL menores a 70 mg/dl o, como equivalente bioquímico, un c-no HDL por debajo de 100 mg/dl y opcional de c-LDL por debajo de 55 mg/dl. Se recomienda la terapia farmacológica dual o de combinación estatina-ezetimiba para lograr una disminución mayor al 50% de niveles de c-LDL y, de no lograr los objetivos terapéuticos, se recomienda la triple combinación que incluye un iPCSK9. El control estricto de factores de riesgo es necesario, así como los cambios en el estilo de vida. F: pacientes de riesgo muy alto y reclasificados como con riesgo extremadamente alto. Se recomienda en todos los individuos. Este grupo, por sus características clínicas, tiene un riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular e incluye: síndrome coronario agudo, enfermedad cardiovascular aterosclerótica difusa, enfermedad coronaria de vasos múltiples, enfermedad vascular en dos o mas territorios vasculares, enfermedad arterial periférica, diabetes con enfermedad coronaria establecida o una probabilidad de un evento cardiovascular a 10 años en la escala modificada de GLOBORISK mayor al 40%. El objetivo terapéutico en este grupo es un c-LDL por debajo de 55 mg/dl, lo que requerirá finalmente de la triple terapia de combinación que incluye estatinas de alta intensidad asociadas a ezetimiba e iPCSK9, además del control estricto de factores de riesgo y cambios en el estilo de vida.