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Case Reports
. 2022 Sep;69(9):1169-1173.
doi: 10.1007/s12630-022-02276-3. Epub 2022 Jun 25.

Accidental administration of tranexamic acid into the epidural space: a case report

Christopher L Pysyk  1   2 , Lucie Filteau  3   4
Affiliations
Case Reports

Accidental administration of tranexamic acid into the epidural space: a case report

Christopher L Pysyk et al. Can J Anaesth. 2022 Sep.

Abstract
in English, French

Purpose: Tranexamic acid administration into the epidural space has not been previously reported. We describe our experience managing and investigating a drug error involving incorrect route of tranexamic acid administration through an epidural catheter.

Clinical features: A syringe containing tranexamic acid, intended for intravenous bolus and infusion intraoperatively using microbore tubing, was inadvertently attached to an epidural catheter via the Luer-type connector on the microbore tubing and epidural adapter.

Conclusions: Saline lavage of the epidural space may be considered if tranexamic acid has been administered into the epidural space. Early multidisciplinary team involvement combined with repeated postevent neurologic monitoring is recommended to guide therapy. Adoption of neuraxial route-specific connectors, when available, may be warranted to reduce Luer-type misconnections.

RéSUMé: OBJECTIF: L’administration d’acide tranexamique dans l’espace péridural n’a pas été rapportée auparavant. Nous décrivons notre expérience de prise en charge et d’investigation d’une erreur médicamenteuse due à une erreur dans la voie d’administration d’acide tranexamique via un cathéter péridural. CARACTéRISTIQUES CLINIQUES: Une seringue contenant de l’acide tranexamique, destinée à l’administration peropératoire intraveineuse de bolus et de perfusion via des tubulures de microcalibre, a été fixée par inadvertance à un cathéter péridural via un connecteur de type Luer sur la tubulure de microcalibre et l’adaptateur péridural. CONCLUSION: Un lavage salin de l’espace péridural peut être envisagé si de l’acide tranexamique a été administré dans l’espace péridural. La participation rapide d’une équipe multidisciplinaire combinée à un monitorage neurologique répété après l’événement sont recommandés pour guider le traitement. L’adoption de connecteurs spécifiques à la voie neuraxiale, lorsqu’ils sont disponibles, pourrait être utile pour réduire les erreurs de connexion de type Luer.

Keywords: epidural; medication error; tranexamic acid; wrong route error.

PubMed Disclaimer

Comment in

References

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