[Consensus document for severe asthma in adults. 2022 update]

Abstract

Severe asthma is a heterogeneous syndrome with several clinical variants and often represents a complex disease requiring a specialized and multidisciplinary approach, as well as the use of multiple drugs. The prevalence of severe asthma varies from one country to another, and it is estimated that 50% of these patients present a poor control of their disease. For the best management of the patient, it is necessary a correct diagnosis, an adequate follow-up and undoubtedly to offer the best available treatment, including biologic treatments with monoclonal antibodies. With this objective, this consensus process was born, which began in its first version in 2018, whose goal is to offer the patient the best possible management of their disease in order to minimize their symptomatology. For this 2020 consensus update, a literature review was conducted by the authors. Subsequently, through a two-round interactive Delphi process, a broad panel of asthma experts from SEPAR and the regional pulmonology societies proposed the recommendations and conclusions contained in this document.

Keywords: Diagnosis; Monoclonal antibodies; Severe asthma; Treatment; follow-up.

Figura 1

Planificación de visitas en pacientes con asma grave.

Figura 2

Algoritmo terapéutico del AGNC. ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; AGNC: asma grave no controlada; EVA: escala visual analógica; FENO: fracción exhalada del óxido nítrico; GEPA: granulomatosis eosinofílica con poliangeítis; GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: broncodilatadores β2 de larga duración; LAMA: agonistas colinérgicos de larga duración; PMNN: neutrófilos polimorfonucleares; ppb: partes por billón; RSCcPN: rinosinusitis crónica con poliposis nasal; SHE: síndrome hipereosinofílico; SNOT-22: Sino-Nasal Outcome Test de 22 indicadores; TAI: test de adhesión a inhaladores ¹ Mepolizumab tiene indicación si Eos actuales ≥ 150/μl y ≥ 300/ μl en los 12 meses previos, este fármaco también tiene indicación para granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) y síndrome hipereosinofílico. ² Dupilumab tiene indicación si Eos ≥ 300/μl y/o FE_NO ≥ 50 ppb y entre 150-300 Eos y FE_NO ≥ 25 ppb. Considerar al menos 3 medidas de FENO. ³ Reslizumab tiene indicación si Eos ≥ 400/μl. ⁴ Puede valorarse uso compasivo de omalizumab si los niveles de IgE ≥ 75 U/l y los de Eos < 150 cél./μl. ⁵ En el asma T2 alto se puede optar por azitromicina en caso de no respuesta a monoclonales, intolerancia o reacciones alérgicas a estos.

Figura 3

Algoritmo terapéutico del AGNC en tratamiento crónico con GCO. * Sensibilización a alérgeno y presencia de clínica compatible IgE ≥ 75 UI. Definiciones AGNC: asma que precisa tratamiento con GCI dosis altas +LABA y LAMA y presenta ≥1 de los siguientes criterios: • ACT <20 o ACQ >1.5 • ≥2 ciclos de glucocorticoides orales (GCO) de ≥3 días de duración en el año previo • ≥1 ingreso hospitalario por agudización asmática en el año previo • FEV1 ≤80% de esperado Inflamación refractaria de T2: ≥1 de los siguientes criterios mientras el paciente usa GCO diarios: • ≥150 Eos por microlitro en sangre • FENO ≥25 ppb (American Thoracic Society Committe) • ≥2% de Eos en esputo • El asma está clínicamente provocada por alérgenos Los GCO a menudo suprimen los biomarcadores de la inflamación de Tipo 2 (Eos en sangre, Eos en esputo y FENO). Por lo tanto, si es posible, estas pruebas se deben realizar antes de comenzar un curso corto o tratamiento de mantenimiento con GCO, o cuando el paciente esté con la dosis más baja posible de GCO. Umbrales de eosinofilia en sangre: Al menos una determinación de más de 300 Eos/μl en el último año. En pacientes tratados con corticoides sistémicos de forma crónica o recientemente pueden aparecer cifras bajas de Eos. En este caso puede ser de utilidad revisar valores históricos. Umbrales de FENO. El punto de corte se establece en 25 ppb. No obstante, se debe considerar que la medida de FENO puede verse alterada por la toma reciente de corticoides sistémicos y la dosis total de corticoides inhalados, por la edad y tabaquismo (niveles más bajos en fumadores). Si aparecen niveles altos de FENO, verificar que el paciente se autoadministra correctamente la medicación inhalada (adhesión terapéutica y técnica inhalatoria). Respuesta a fármaco biológico (escalas multidimensionales EXACTO y FEOS) Elección entre monoclonales El orden en que aparecen los biológicos en el esquema, cuando coinciden en una indicación, obedece solo al tiempo que llevan comercializados. En la elección deben considerarse: el recuento de Eos en sangre, la función pulmonar, el uso de corticoides orales de mantenimiento, la presencia de comorbilidades: poliposis nasal/EREA, urticaria crónica, dermatitis atópica y enfermedades asociadas a asma (granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA), neumonía eosinófila, ABPA, esofagitis eosinofílica). • Benralizumab (mayor eficacia >300 Eos/μl): Pacientes con mala función pulmonar, poliposis, corticoides orales de mantenimiento y dificultad para acceder a unidad de asma. • Reslizumab (mayor eficacia >400 Eos/μl): Mejora la función pulmonar. No hay ensayos clínicos que demuestren que sea eficaz para reducir la dosis de GCO. Administración intravenosa. • Mepolizumab (su indicación es a partir de 150 Eos/μl, pero mayor eficacia >500 Eos/μl): Indicado en pacientes con >150 Eos /μl si existen valores históricos de >300 Eos/μl. Se ha demostrado que permite reducción o retirada de GCO. • Dupilumab (mayor eficacia >300 Eos/μl y FENO >50 ppb): Mejora la función pulmonar, la poliposis nasal y la dermatitis atópica grave. Se ha demostrado que permite reducción o retirada de GCO y aumenta los valores de Eos. La administración es quincenal. Según IPT posible indicación en todos los pacientes corticodependientes. Para elegir entre fármacos con potencial eficacia en un determinado paciente, se deben considerar criterios de comodidad posológica (preferible mensual/bimensual en lugar de quincenal), vía de administración (preferible subcutáneo a intravenoso) y costes. La termoplastia está indicada en pacientes sin enfisema, bronquiectasias, atelectasias ni comorbilidades importantes. Sin tratamiento con anticoagulantes o inmunosupresores y que no infecciones recurrentes. La FEV1 debe ser mayor de 40% y no debe haber contraindicación para BFC con sedación. ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; EVA: escala visual analógica; FENO: fracción exhalada del óxido nítrico; GCO: glucocorticoides orales; SNOT-22: Sino-Nasal Outcome Test de 22 indicadores.