Caracterización molecular de la nueva entidad clínica relacionada con la hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome CAH-X en población española

Abstract

Objetivos: La recombinación entre CYP21A2-TNXB y sus respectivos pseudogenes (CYP21A1P-TNXA) da lugar a quimeras responsables del síndrome CAH-X (SCAH-X). Los pacientes con este síndrome presentan manifestaciones clínicas de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) y síndrome de Ehlers-Danlos (SED). La descripción del SCAH-X es reciente y es limitado el número de estudios disponibles. El objetivo de este trabajo es poner a punto un abordaje para la detección de todos los tipos de quimeras CAH-X, determinar su frecuencia y la distribución en población española así como valorar la expresividad clínica en un grupo de pacientes.

Métodos: se seleccionaron 186 pacientes candidatos al estudio molecular CAH-X. Dicho abordaje molecular incluyó la técnica MLPA, detección de heterodímeros por electroforesis en gel capilar y secuenciación de exones 40, 41 y 43 de TNXB. La revisión de historias clínicas y la evaluación de signos y síntomas SED se ha llevado a cabo en 20 pacientes de tres Hospitales de referencia.

Resultados: Setentaiocho pacientes HSC presentaron quimeras CAH-X (41,9 %). Se detectaron 46 quimeras CH1 (24,7 %), 24 CH2 (12,9 %) y 8 CH3 (4,3 %), con una distribución geográfica no homogénea. Siete de los 20 portadores de quimera CAH-X valorados clínicamente (35 %) presentaron manifestaciones clínicas asociadas a SED.

Conclusiones: La implementación del abordaje molecular descrito en este trabajo ha permitido determinar el impacto del SCAH-X en población española. La expresividad clínica detectada y la considerable prevalencia del SCAH-X hacen recomendable el diagnóstico temprano de esta entidad para realizar un adecuado seguimiento de las manifestaciones clínicas que lo caracterizan.

Figura 1:

Organización genómica del locus 6p21.3, quimeras CAH-X y su caracterización molecular. (A) Locus 6p21.3 y módulo RCCX donde aparecen esquematizados los genes y los respectivos pseudogenes que lo conforman (Adaptación de Marino, 2021). (B) Representación esquemática de los 3 tipos de quimeras CAH-X (CH1, CH2 y CH3) encontradas hasta la fecha. Los cuadros representados en gris claro corresponden a los exones de TNXB y los representados en gris oscuro son los correspondientes a TNXA. En cada una de las quimeras representadas aparecen indicadas las variantes moleculares que las caracterizan (Adaptación de Marino, 2021). (C) Esquema donde aparecen representadas las distintas estrategias de amplificación de los exones de TNXB para el estudio de SCAH-X indicando los primers de amplificación empleados en las PCR junto a la publicación donde han sido propuestos (Adaptación de Marino, 2021). (D) Esquema de los amplicones obtenidos tras la realización de las PCR y los primers empleados para la secuenciación de los exones 35, 40 41 y 43 de TNXB.

Figura 2:

Estrategia molecular para quimeras CAH-X. (A–B) Electroforesis en gel capilar. (A) Ejemplo de una carrera donde aparecen varias muestras positivas (carriles 2, 6 y 7) las cuales presentan la banda correspondiente al heterodúplex (indicado en color mostaza). El resto de muestras son negativas para la Del120pb. (B) Perfil del cromatograma obtenido cuando una muestra es positiva para el cribado de heterodúplex. Se encuentran indicados los picos correspondientes a los marcadores de alineamiento (color verde), al amplicón (color granate) y al heterodúplex formado (color mostaza). (C) Resultados obtenidos por MLPA: visualización de los resultados correspondientes a un paciente con Del120pb (exón 35 TNXB). En verde: sondas correspondientes al gen CYP21A2. En amarillo: sondas correspondientes a TNXB. Flechas rojas: indican las sondas que hibridan contra el exón 35 del gen TNXB. (D–F) Secuencias correspondientes a las regiones donde se encuentran las variantes a estudio características del SCAH-X. (D) Exón 40 de TNXB, donde aparece señalada con una flecha la posición c.12174C>G (p.Cys4058Trp), correspondiente a un paciente heterocigoto para la variante analizada. (E) Exón 41 del gen TNXB. La flecha indica la posición c.12218G>A (p.Arg4073His), característica de la quimera CAH-X CH3. (F) Región correspondiente al exón 43 del gen TNXB. Las flechas indican, respectivamente las posiciones c.12514G>A (p.Asp4172Asn) y c.12524G>A (p.Ser4175Asn) (ambas heterocigotas para las variantes analizadas).

Figura 3:

Haplotipos con las diferentes variantes de las quimeras CAH-X encontradas en los pacientes analizados. (A) Variantes de la quimera CAH-X CH1. El alelo más frecuente fue el que incluye la presencia de la Del120pb junto con las otras cuatro variantes. Se encontró un alelo que solo incluía la Del120pb y otro que, además de la Del120pb, también incluía la variante c.12174C>G (p.Cys4058Trp). En el caso de la quimera CAH-X CH1 solo se realizó el análisis molecular completo de 6 alelos. Esto es así debido a que, en el caso de estas quimeras, una vez detectada la presencia de la Del120pb mediante el cribado por electroforesis de gel capilar o técnica MLPA, no se continuó el estudio molecular de los exones 40, 41 y 43. (B) La variante de la quimera CAH-X CH2 más frecuente fue la que incluía la alteración c.12174C>G (p.Cys4058Trp), junto con las alteraciones moleculares presentes en los exones 41 y 43. La segunda variante más frecuentemente encontrada fue la que únicamente incluía la alteración característica de esta quimera. (C) Al igual que ocurre con las otras dos quimeras, la variante más frecuente de la quimera CAH-X CH3 fue la que incluía el cluster que la caracteriza. Se encontraron dos tipos de variantes más; una que solo presentaba la alteración del exón 41 c.12218G>A (p.Arg4073His) y otra que presentaba la alteración del exón 41 y una de las alteraciones puntuales del exón 43 c.12524G>A (p.Ser4175Asn).