Sacral Neuromodulation in Patients With Low Anterior Resection Syndrome: The SANLARS Randomized Clinical Trial

Abstract

Background: Sacral neuromodulation might be effective to palliate low anterior resection syndrome after rectal cancer surgery, but robust evidence is not available.

Objective: To assess the impact of sacral neuromodulation on low anterior resection syndrome symptoms as measured by validated scores and bowel diaries.

Design: Randomized, double-blind, 2-phased, controlled, multicenter crossover trial (NCT02517853).

Settings: Three tertiary hospitals.

Patients: Patients with major low anterior resection syndrome 12 months after transit reconstruction after rectal resection who had failed conservative treatment.

Interventions: Patients underwent an advanced test phase by stimulation for 3 weeks and received the pulse generator implant if a 50% reduction in low anterior resection syndrome score was achieved. These patients entered the randomized phase in which the generator was left active or inactive for 4 weeks. After a 2-week washout, the sequence was changed. After the crossover, all generators were left activated.

Main outcome measures: The primary outcome was low anterior resection syndrome score reduction. Secondary outcomes included continence and bowel symptoms.

Results: After testing, 35 of 46 patients (78%) had a 50% or greater reduction in low anterior resection syndrome score. During the crossover phase, all patients showed a reduction in scores and improved symptoms, with better performance if the generator was active. At 6- and 12-month follow-up, the mean reduction in low anterior resection syndrome score was -6.2 (95% CI -8.97 to -3.43; p < 0.001) and -6.97 (95% CI -9.74 to -4.2; p < 0.001), with St. Mark's continence score -7.57 (95% CI -9.19 to -5.95, p < 0.001) and -8.29 (95% CI -9.91 to -6.66; p < 0.001). Urgency, bowel emptiness sensation, and clustering episodes decreased in association with quality-of-life improvement at 6- and 12-month follow-up.

Limitations: The decrease in low anterior resection syndrome score with neuromodulation was underestimated because of an unspecific measuring instrument. There was a possible carryover effect in sham stimulation sequence.

Conclusions: Neuromodulation provides symptoms and quality-of-life amelioration, supporting its use in low anterior resection syndrome. See Video Abstract .

Neuromodulacin sacra en pacientes con sndrome de reseccin anterior baja ensayo clnico aleatorizado sanlars: ANTECEDENTES:La neuromodulación sacra podría ser eficaz para paliar el síndrome de resección anterior baja después de la cirugía de cáncer de recto, pero no hay pruebas sólidas disponibles.OBJETIVO:Evaluar el impacto de la neuromodulación sacra en los síntomas del síndrome de resección anterior baja, medido mediante puntuaciones validadas y diarios intestinales.DISEÑO:Ensayo cruzado multicéntrico, controlado, aleatorizado, doble ciego, de dos fases (NCT02517853).LUGARES:Tres hospitales terciarios.PACIENTES:Pacientes con puntuación de resección anterior baja importante, 12 meses después de la reconstrucción del tránsito después de la resección rectal en quienes había fracasado el tratamiento conservador.INTERVENCIONES:Los pacientes se sometieron a una fase de prueba avanzada mediante estimulación durante tres semanas y se les implantó el generador de impulsos si se lograba una reducción del 50% en la puntuación del síndrome de resección anterior baja, ingresando a la fase aleatorizada en la que el generador se dejaba activo o inactivo durante cuatro semanas. Después de observar por 2 semanas, se cambió la secuencia. Después del cruce, todos los generadores quedaron activados.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:El resultado primario fue la reducción de la puntuación del síndrome de resección anterior baja. Los resultados secundarios incluyeron continencia y síntomas intestinales.RESULTADOS:Después de las pruebas, 35 de 46 pacientes (78%) tuvieron una reducción ≥50% en la puntuación del síndrome de resección anterior baja. Durante el cruce, todos los pacientes mostraron una reducción en las puntuaciones y una mejora de los síntomas, con un mejor rendimiento si el generador estaba activo. A los 6 y 12 meses de seguimiento, la reducción media en la puntuación del síndrome de resección anterior baja fue -6,2 (-8,97; -3,43; p < 0,001) y -6,97 (-9,74; -4,2; p < 0,001), con Puntuación de continencia de St. Mark's -7,57 (-9,19; -5,95, p < 0,001) y -8,29 (-9,91; -6,66; p < 0,001). La urgencia, la sensación de vacío intestinal y los episodios de agrupamiento disminuyeron en asociación con una mejora en la calidad de vida a los 6 y 12 meses de seguimiento.LIMITACIONES:La disminución en la puntuación del síndrome de resección anterior baja con neuromodulación se subestimó debido a un instrumento de medición no específico. Posible efecto de arrastre en la secuencia de estimulación simulada.CONCLUSIONES:La neuromodulación mejora los síntomas y la calidad de vida, lo que respalda su uso en el síndrome de resección anterior baja. (Traducción-Dr. Mauricio Santamaria ).

FIGURE 1.

Study design. Patients who responded to advanced electrodes (tined-lead stimulation) had permanent generator implantation and were randomized to a crossover intervention (OFF→ON and ON→OFF modulation therapy). All patients had active modulation from the crossover period until the 12-mo visit.

FIGURE 2.

Consolidated Standards of Reporting Trials flow diagram for the SAcral Neuromodulation in Low Anterior Resection Syndrome trial, showing participant flow through each stage of the randomized controlled trial (enrollment, intervention allocation, follow-up, and data analysis).

FIGURE 3.

LARS and continence scores throughout the study. A1, LARS score during the crossover intervention. A2, LARS score with active modulation. B1, St. Mark’s continence score during the crossover intervention. B2, St. Mark’s continence score with active modulation. LARS = low anterior resection syndrome.

FIGURE 4.

Symptoms assessment with active modulation.

FIGURE 5.

European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30 (QLQ–C30) life changes with active modulation.