[Endoscopic Resection Techniques for Precancerous and Early Cancerous Lesions in the Rectum]

Abstract

Today, endoscopy plays a decisive role not only in the detection of colorectal adenomas and carcinomas, but also in the treatment of precancerous lesions, in particular flat adenomas and early carcinomas. In recent years, endoscopic submucosal dissection (ESD) has become increasingly important alongside classic polypectomy and mucosal resection after saline injection using a snare (EMR). Using ESD the lesion is marked, injected submucosally using viscous substances and the mucosa incised and tunneled with a transparent cap and a fine diathermy knife. Particularly in the case of widespread and high-risk lesions ESD enables a quasi-surgical "en bloc" resection almost regardless of size, with a histological R0 resection rate of far over 90% in specialized centers. ESD enables an excellent histopathological evaluation and has a low recurrence risk of 1-3%. Endoscopic full-thickness resection using a dedicated device (FTRD system) represents another addition to the armamentarium. It can be used for circumscribed submucosal, suspicious or scarred changes up to 2 cm in the middle and upper rectum. Endoscopic intermuscular dissection (EID) enables histopathological analysis of the complete submucosa beyond the mucosa and upper submucosal layer by including the circular inner muscle layer within the resection specimen. It reduces basal R1 situations and offers a new perspective for T1 carcinomas through curative, organ-preserving endoscopic therapy, especially in the case of deep submucosal infiltration alone, without other risk factors for metastases. Indications, the procedure itself and significance of the various techniques for premalignant and early malignant lesions in the rectum are presented.

Abb. 1

Endoskopisches Bild in Inversion im distalen Rektum. T1-Adenofrühkarzinom am Analkanaloberrand zum distalen Rektum in der Übersicht mit Weißlicht ( a ) und im Zoom-Modus mit digitaler Chromoendoskopie (hochauflösendes und hochflexibles Zoom Gastroskop EG760Z, Fujifilm-Europe, Ratingen). b Befund im Nahfeld unter Verwendung der Linked Color Imaging Technologie (LCI). c Die gleiche Läsion im Nahfeld unter Verwendung der Blue Light Imaging Technologie (BLI) zur Hervorhebung der Gefäßzeichnung. Zusätzlich ist eine z. T. aufgehobene, eingesenkte Oberflächenstruktur (JNET-Klassifikation 2b) erkennbar. d Die gleiche Läsion im Blau-Laser-Modus (Blue Laser Imaging; BLI) im Nahbereich, jeweils mit pathologischer Gefäßzeichnung und z. T. aufgehobener, eingesenkter Oberflächenstruktur (JNET-Klassifikation 2b).

Abb. 2

Ablaufschema der ESD (nach Hochberger et al. 2019 23 ). Quelle: Hochberger J, Biesecker K. Endoskopische Submucosa Dissektion. In: Gottschalk U, Maeting S, Kahl S, Hrsg. Arbeitsplatzbuch Endoskopie. Stuttgart: Thieme; 2019: 233–242. ISBN 978-3-13-240593-6

Abb. 3

a – d Endoskopische Submukosadissektion des in Abb. 1 gezeigten Frühkarzinoms im distalen Rektum. Der histopathologische Befund ergab ein mukosales Frühkarzinom pT1, G2, L0, V0, R0 bis zur Muscularis mucosae reichend ohne submukosale Infiltration, im Gesunden entfernt.

Abb. 4

Flächiges ESD-Präparat bei Rezidiv eines Low-Grade-Adenoms im Rektum nach Schlingen-Piecemeal-Resektion, nun mit fokal hochgradiger intraepithelialer Neoplasie (HGIEN), im Gesunden reseziert.

Abb. 5

Ablauf der endoskopischen intermuskulären Dissektion (EID). Nach Markierung und Unterspritzung der Läsion erfolgt analog der ESD zunächst eine zirkuläre Inzision der Mukosa, dann eine zusätzliche Inzision der inneren zirkulären Muskelschicht. Es verbleibt lediglich die äußere Längsmuskelschicht. Quelle: Moons LMG, Bastiaansen BAJ, Richir MC et al. Endoscopic intermuscular dissection for deep submucosal invasive cancer in the rectum: a new endoscopic approach. Endoscopy 2022; 54: 993–998. doi: 10.1055/a-1748-8573

Abb. 6

a – e 2,5 × 2 cm großes Frühkarzinom im mittleren Rektum. Endoskopische intermuskuläre Dissektion zur Ermöglichung der Untersuchung der gesamten Submukosabreite. Der Defekt zeigt Fasern der äußeren Längsmuskelschicht. Die Präparateunterseite zeigt Muskelfasern der zirkulären, inneren Muskelschicht. Der histopathologische Befund ergab ein im Gesunden entferntes, mäßig differenziertes Adenofrühkarzinom mit 2400 µm submukosaler Infiltration (pT1b; G2, L0, V0, PN-, Budd1, R0). Aufgrund der submukosalen Tiefeninfiltration als einzigem Risikofaktor wurde die Situation als „Low Risk“ eingestuft (siehe Text, Abschnitt „Spezielle Situation T1-Karzinome“).

Abb. 7

Schematischer Ablauf der Resektion mit einem endoskopischen Vollwand-Resektionssystem (engl. Full Thickness Resection Device, FTRD), wie es im mittleren und oberen Rektum für Befunde bis 2 cm Größe eingesetzt werden kann. Nach Markierung (nicht gezeigt) wird die Läsion, z. B. ein Narbenrezidiv, mit einem Greifer erfasst und so zentriert mit Sog in einen transparenten Zylinderaufsatz des Endoskopes gezogen. Nachfolgend wird ein spezieller Nickel-Titan Makroclip abgefeuert und das Präparat 2–3 mm oberhalb des Clips mit einer integrierten Schlinge und Diathermiestrom reseziert. Quelle: Ovesco Endoscopy AG, Tübingen