[Update kidney allograft pathology : A better depiction of microvascular inflammation]

Abstract

Background: The Banff Foundation produces recommendations for classifying various lesions in renal allografts. Experts gather to update the classification every other year based on new scientific and clinical evidence.

Objectives: This article presents the most important changes incorporated into the new recommendations after the last Banff conference.

Materials and methods: The author of this article personally took part in the Banff conference and the subsequent survey, reported on the activities of a Banff working group (peritubular capillaritis) on-site, and contributed to drafting the recently published meeting report.

Results: Lesions of antibody-mediated kidney allograft rejection (AMR), especially microvascular inflammation, have been part of the diagnostic algorithm for over 20 years. Experts advocated for a simplified AMR algorithm and mindful inclusion of molecular pathological data in the clinicopathological reflection regarding therapeutic decision. A new, more descriptive diagnostic entity-microvascular inflammation, C4d negative and DSA negative-has been introduced into the AMR category to acknowledge this histological constellation and motivate research into this pathophysiologically and immunologically probably different phenotype.

Conclusions: The Banff classification provides a structure for diagnosing kidney transplant pathology. Regular updates serve to adapt to ever-growing knowledge about alloimmunity. Particular challenges are capturing the complexity of various immunological scenarios and ensuring an understandable representation of these in a pathology report.

Keywords: Antibody; Diagnostic recommendations; Gene expression analysis; Kidney transplant biopsy; Rejection.

Abb. 1

Pathologische Läsionen der antikörpermediierten Abstoßung: a Glomerulitis („g“) mit okklusiver endokapillärer Hyperzellularität (schwarze Pfeile) durch Leukozyten und aktivierten Endothelien. Das einfache Vorhandensein von intraluminalen Leukozyten ist für diese Läsion nicht ausreichend. Indirekte Zeichen einer Interaktion mit dem Endothel, wie z. B. eine Schwellung der Endothelien, und eine Einengung des Lumens sind erforderlich. Die Läsion wird nach der Proportion der in der Biopsie vorhandenen Glomerula bestimmt, die solche segmentalen oder globalen Läsionen vorweisen (PAS [„periodic acid Schiff reaction“], Maßstabsleiste 20 μm). b Peritubuläre Kapillaritis („ptc“) mit ausgeweiteten Lichtungen, infiltrierenden Leukozyten und prominenten Endothelien (schwarze Pfeile). Peritubuläre Kapillaren sind definitionsgemäß, und im Gegenteil zu den Vasa recta des Nierenmarks, die in der Nierenrinde zu findenden Kapillaren. Wenn > 10 % der kortikalen peritubulären Kapillaren von Leukozyten infiltriert sind und je nachdem wie viele intraluminale Leukozyten im am schwersten betroffenen peritubulären Kapillar zu detektieren sind, wird der ptc-Score angegeben. Aus der Evaluation ausgeschlossen werden Herde einer Pyelonephritis oder eines Infarktes sowie unmittelbar subkapsuläre Entzündungen. Peritubuläre Kapillaren innerhalb interstitieller Fibrose und Tubulusatrophie sollten, im Gegenteil, mitgerechnet werden. Acht muss auch geboten werden, dass die Evaluation durch die Betrachtung längst geschnittener Kapillaren nicht überschätzt wird. Nur quer geschnittene peritubuläre Kapillaren sollen in dem Scoring herangezogen werden. Über zusätzliche Informationen, v. a. das Ausmaß der Läsion (10–50 % der Nierenrinde: fokal; > 50 %: diffus), die leukozytäre Zusammensetzung (v. a. granulozytär dominiert) und der Grad der kapillären Ausweitung, kann auch berichtet werden (PAS, Maßstabsleiste 20 μm). c Intimaarteritis („v“) mit Intimaödem und subendothelial infiltrierenden Leukozyten in einer kleinen intrarenalen Arterie (schwarze Pfeile). Eine Arterie sollte mindestens zwei Schichten glatter Muskelzellen in der Tunica media zeigen. Das Ausmaß der entzündlichen Lumeneinengung bzw. eine Gefäßwandnekrose bestimmen den Grad der Läsion (PAS, Maßstabsleiste 20 μm). d Positive Immunhistochemie für C4d mit komplettem, linearem, braunem Signal an der Oberfläche der Endothelien der peritubulären Kapillaren (schwarze Pfeile, DAB [Diaminobenzidin], Maßstabsleiste 20 μm). e Transplantatglomerulopathie („cg“) mit dem typischen Umbau der glomerulären Basalmembranen mit Doppelkonturen (schwarze Pfeile). Der am schwersten betroffene Glomerulum (Proportion der Kapillaren des Gefäßknäuels) bestimmt den Score. Diese Läsion kann gelegentlich auch erst in der elektronenmikroskopischen Untersuchung entdeckt werden. Andere Erkrankungen, die zu einem Umbau der Basalmembranen führen können (z. B. eine Glomerulonephritis oder eine thrombotische Mikroangiopathie), sollten ausgeschlossen werden (PAS, Maßstabsleiste 20 μm). f Schwere (> 7 Schichte) Aufsplitterung der Basalmembran des peritubulären Kapillaren (Elektronenmikroskopie, Maßstabsleiste 2 μm). Die Banff Foundation hat ein Referenzdokument für diese Läsion produziert [19]

Abb. 2

Evolution der AMR-Diagnostik in der Banff-Klassifikation – in weiß geschrieben bzw. in den orangefarbenen Zellen die Veränderungen im Vergleich zu vorherigen Iterationen (DSA donorspezifische Antikörper, AMR antikörpermediierte Abstoßung, MVI mikrovaskuläre Entzündung, g Glomerulitis, ptc peritubuläre Kapillaritis, v Intimaarteritis, N.B. thrombotische Mikroangiopathie kann u. U., i.e. ohne andere Ätiologie, auch als mikrovaskuläre Entzündung gelten)

Abb. 3

Algorithmus der Kategorie „antikörpermediierte Abstoßung und mikrovaskuläre Entzündung/Schädigung“ entsprechend der Banff-Klassifikation 2022 (MVI „microvascular inflammation“, DSA donorspezifischer Antikörper, AMR antikörpermediierte Abstoßung). (Eigene Darstellung)