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Practice Guideline
. 2024 Sep 16;121(8):e20240525.
doi: 10.36660/abc.20240525.

Brazilian Guideline for Exercise Testing in Children and Adolescents - 2024

[Article in Portuguese, English]
Tales de Carvalho  1   2 , Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas  3 , William Azem Chalela  4   5 , Carlos Alberto Cordeiro Hossri  6   7 , Mauricio Milani  8   9   10 , Susimeire Buglia  7 , Andréa Maria Gomes Marinho Falcão  4 , Ricardo Vivacqua Cardoso Costa  11 , Luiz Eduardo Fonteles Ritt  12   13   14 , Maria Eulália Thebit Pfeiffer  15 , Odwaldo Barbosa E Silva  16 , Rodrigo Imada  4   17 , José Luiz Barros Pena  18   19 , Antônio Carlos Avanza Júnior  20 , Carlos Alberto Cyrillo Sellera  21
Affiliations
Practice Guideline

Brazilian Guideline for Exercise Testing in Children and Adolescents - 2024

[Article in Portuguese, English]
Tales de Carvalho et al. Arq Bras Cardiol. .

Erratum in

  • Erratum.
    [No authors listed] [No authors listed] Arq Bras Cardiol. 2024 Oct;121(10):e20240681. doi: 10.36660/abc.20240681. Arq Bras Cardiol. 2024. PMID: 39607400 Free PMC article. English, Portuguese.

Abstract
in English, Portuguese

Classes of Recommendation:

  1. Class I: Conditions for which there is conclusive evidence and, failing that, general agreement that a given procedure is safe and useful/effective.

  2. Class II: Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the safety and usefulness/efficacy of a procedure.

  3. Class IIa: Weight or evidence/opinion in favor of the procedure. Most approve.

  4. Class IIb: Safety and usefulness/efficacy less well established, with divergence of opinions.

  5. Class III: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a procedure is not useful/effective and, in some cases, may be harmful.

Levels of Evidence:

  1. Level A: Data derived from multiple large, concordant randomized trials and/or robust meta-analyses of randomized trials.

  2. Level B: Data derived from less robust meta-analyses, from a single randomized trial and/or from observational studies.

  3. Level C: Data derived from consensus opinion of experts.

Classes de Recomendação:

  1. Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas e, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.

  2. Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre a segurança e utilidade/eficácia do procedimento.

  3. Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.

  4. Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos estabelecidas, havendo opiniões divergentes.

  5. Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Níveis de Evidência:

  1. Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos randomizados.

  2. Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado e/ou de estudos observacionais.

  3. Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

PubMed Disclaimer

Figures

Figura 1
Figura 1. Doenças pediátricas que afetam componentes específicos da equação de Fick, comprometendo a aptidão cardiorrespiratória. VSmax: volume sistólico máximo durante o exercício; FCmax: frequência cardíaca máxima; (CaO2-CvO2)max: diferença arteriovenosa do conteúdo de oxigênio; CaO2: conteúdo arterial de oxigênio; CvO2: conteúdo venoso de oxigênio; CC: cardiopatia congênita; BAVT: bloqueio atrioventricular total; IC: insuficiência cardíaca; VE: ventrículo esquerdo. Adaptado de: Bar-Or O. Pathophysiological Factors Which Limit the Exercise Capacity of the Sick Child.
Figura 2
Figura 2. Nomogramas de comportamento da pressão arterial sistólica máxima em relação ao sexo, raça e área de superfície corporal. A linha contínua representa o percentil 50 (P50) da pressão arterial sistólica. A linha tracejada superior representa o percentil 95 (P95), enquanto a linha tracejada inferior representa o percentil 5 (P05). Área de superfície corporal (m2). Adaptado de: Alpert BS et al. Responses to Ergometer Exercise in a Healthy Biracial Population of Children.
Figura 3
Figura 3. Métodos de definição da linha de base isoelétrica para medição de alterações do segmento ST. Independentemente do método utilizado, as linhas de base encontradas possuem pontos semelhantes para a medição/quantificação de eventuais desnivelamentos do segmento ST. *Ponto no qual se deve basear a medição do infradesnivelamento pelo método da linha isoelétrica PR.
Figura 4
Figura 4. Comportamento do segmento ST e tipos de infradesnivelamento. Infrad.: infradesnivelamento; STs: segmento ST. O infradesnivelamento do segmento ST de qualquer morfologia (<1 mm no ponto Y), principalmente se apresentar normalização precoce (no primeiro minuto da recuperação), é considerado normal (não isquêmico). *Ascendente (depressão do ponto J seguido de infradesnível do segmento ST rapidamente ascendente e sem depressão no ponto Y medido em 60 ms do ponto J) ou ascendente lento (ponto J infradesnivelado com segmento ST ascendendo lentamente além do ponto Y) são considerados normais, não isquêmicos. **Horizontal (retificado) ou descendente, com ISTs ≥1 mm (≥0,10 mV) medido no ponto Y, são considerados alterados, isquêmicos.
Figura 5
Figura 5. Padrões de supradesnivelamento do segmento ST incluindo a repolarização precoce. STs: segmento ST; Suprad.: supradesnivelamento; SSTs: supradesnivelamento do segmento ST; ms: milissegundos. *Supradesnivelamento do segmento ST esforço-induzido (≥1,0 mm medido a 60 ms após o ponto J). **No padrão de repolarização precoce, o supradesnivelamento do segmento ST deve ser medido a 100 ms após o ponto Jt, sendo também utilizado para avaliar o padrão de supradesnivelamento (ascendente, horizontal/descendente).
Figura 6
Figura 6. Diagnósticos de ritmo taquicárdico não sinusal na população pediátrica. , Taq.: taquicardia; Taq. sinusal inap.: taquicardia sinusal inapropriada; Taq. reent. nodal: taquicardia por reentrada nodal; Taq. reent. AV: taquicardia por reentrada atrioventricular; Taq. jncional RP: taquicardia juncional reciprocante persistente; Taq. reent. SA: taquicardia por reentrada sinoatrial (reentrante do nódulo sinusal).
Figura 7
Figura 7. Seleção do método de imagem cardiovascular e protocolo de estresse em pacientes pediátricos com cardiopatia congênita e suspeita de isquemia. Exemplos de causa de obstrução dinâmica: artérias coronárias anômalas, compressão de stents, pontes miocárdicas e vasoespasmo. Exemplos de causa de obstrução fixa: obstrução coronária aterosclerótica, estreitamento cirúrgico dos óstios coronários e espessamento da íntima. Exemplos de causa de disfunção microvascular: manipulação cirúrgica das artérias coronárias na cirurgia de troca arterial, hipercolesterolemia familiar e lúpus eritematoso sistêmico. * Métodos de imagem cardiovascular apresentados sequencialmente, conforme a escolha do estressor. ** Disponível no Brasil somente em pesquisa; *** Não disponível no momento no Brasil. Eco estresse: ecocardiografia sob estresse; RMC: ressonância magnética cardíaca; PET: tomografia por emissão de pósitrons; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton (do inglês Single Photon Emission Computed Tomography); N-13 = amônia N-13; Rb-82: rubídio-82; Tc-99m: tecnécio 99m; Gad: gadolínio. Adaptado de: Partington SL et al. Clinical applications of radionuclide imaging in the evaluation and management of patients with congenital heart disease.
Figure 1
Figure 1. Pediatric diseases that affect specific components of the Fick equation and thus compromise cardiorespiratory fitness. SVmax: maximum stroke volume during exercise; HRmax: maximum heart rate; (CaO2-CvO2)max: arteriovenous oxygen difference; CaO2: arterial oxygen content; CvO2: venous oxygen content; HF: heart failure; LV: left ventricular; CHD: congenital heart disease; AVB: atrioventricular block. Adapted from: Bar-Or O. Pathophysiological Factors Which Limit the Exercise Capacity of the Sick Child.
Figure 2
Figure 2. Nomograms of maximum systolic blood pressure behavior based on sex, ethnicity, and body surface area. The solid line represents the 50th percentile (P50) of systolic blood pressure. The upper dashed line represents the 95th percentile (P95), while the lower dashed line represents the 5th percentile (P05). Body surface area (m²). Adapted from: Alpert et al. Responses to Ergometer Exercise in a Healthy Biracial Population of Children.
Figure 3
Figure 3. Isoelectric baseline definition methods for measuring ST segment changes. Regardless of the method used, the resulting baselines yield similar points for measuring/quantifying possible St-segment depression or elevation. * Point on which the measurement of depression or elevation should be based when using the PR isoelectric line method.
Figure 4
Figure 4. ST segment behavior and types of ST depression. ST-seg.: ST segment; ms: milliseconds. ST segment depression <1mm of any morphology, especially if there is early normalization (in the first minute of recovery), is considered a normal, non-ischemic finding. *Upsloping (J point depression followed by rapidly ascending depression of the ST segment and no depression at the Y point, measured at 60 ms from the J point) or slow ascending (decreased J point with the ST segment slowly ascending beyond the Y point) are considered normal and non-ischemic. **Horizontal or downsloping (ST segment depression >1mm measured at point Y) is considered abnormal and indicative of ischemia.
Figure 5
Figure 5. ST-segment elevation patterns, including early repolarization. ST-seg.: ST segment; ms: milliseconds. * Exercise-induced ST-segment elevation (≥1.0 mm measured at 60 ms after the J-point). ** In the early repolarization pattern, ST-segment elevation should be measured 100 ms after the Jt point, and the pattern of elevation (upsloping, horizontal, or downsloping) should also be assessed.
Figure 6
Figure 6. Diagnosis of non-sinus rhythm tachycardias in the pediatric population. , Tachyc.: tachycardia; Multif.: multifocal; Inap: inappropriate; AVNRT: atrioventricular nodal reentry tachycardia; AV: atrioventricular; PJRT: permanent junctional reciprocating tachycardia; SANRT: sinoatrial nodal reentrant tachycardia.
Figure 7
Figure 7. Selection of cardiovascular imaging method and stress protocol for pediatric patients with congenital heart disease and suspected ischemia.Examples of causes of dynamic obstruction: anomalous coronary arteries, stent compression, myocardial bridging, vasospasm. Examples of causes of fixed obstruction: atherosclerotic coronary obstruction, surgical narrowing of the coronary ostia, thickening of the intima. Examples of causes of microvascular dysfunction: surgical manipulation of the coronary arteries in arterial switch surgery, familial hypercholesterolemia, systemic lupus erythematosus. Stress echo: stress echocardiography; CMR: cardiac magnetic resonance; PET: positron emission tomography; SPECT: single photon emission computed tomography; N-13:N ammonia; Rb-82:rubidium; Tc-99m:99mtechnetium; Gd: gadolinium. *Cardiovascular imaging methods presented sequentially according to the choice of stressor. **Available in Brazil only for research purposes. ***Not currently available in Brazil.
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References

    1. Carvalho T, Freitas OGA, Chalela WA, Hossri CAC, Milani M, Buglia S, Precoma DB, et al. Diretriz Brasileira de Ergometria em População Adulta – 2024. Arq. Bras. Cardiol . 2024;121(3):e20240110. doi: 10.36660/abc.20240110. - DOI - PMC - PubMed
    1. Brasil. Ministério da Saúde . Diretrizes nacionais para a atenção integral à saúde de adolescentes e jovens na promoção, proteção e recuperação da saúde . Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010. ISBN: 978-85-334-1680-2.
    1. Brasil . Diário Oficial da União . Brasília (DF): Jul 16, 1990. Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências.
    1. Bouhanick B, Sosner P, Brochard K, Mounier-Véhier C, Plu-Bureau G, Hascoet S, et al. Hypertension in Children and Adolescents: A Position Statement from a Panel of Multidisciplinary Experts Coordinated by the French Society of Hypertension. Front Pediatr . 2021;9:680803–680803. doi: 10.3389/fped.2021.680803. - DOI - PMC - PubMed
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