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. 2025 Mar;36(1):82-90.
doi: 10.1007/s00399-024-01060-8. Epub 2024 Dec 2.

[Left bundle branch (area) pacing: lead positioning and implant criteria-step for step]

[Article in German]
Joern Schmitt  1   2 , Till Althoff  3 , Sonia Busch  4 , K R Julian Chun  5 , Tillman Dahme  6 , Micaela Ebert  7 , Heidi Estner  8 , Melanie Gunawardene  9 , Christian Heeger  10 , Leon Iden  11 , Henning Jansen  12 , Victoria Johnson  13 , Tilman Maurer  14 , Andreas Rillig  15 , Sascha Rolf  16 , Philipp Sommer  17 , Daniel Steven  18 , Richard Roland Tilz  19 , David Duncker  20
Affiliations

[Left bundle branch (area) pacing: lead positioning and implant criteria-step for step]

[Article in German]
Joern Schmitt et al. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2025 Mar.

Abstract
in English, German

Left bundle branch area pacing is currently the most common form of physiological pacing prior to His bundle pacing. It is intended to prevent or correct the development of pacemaker-induced cardiomyopathy and is being used more and more frequently. In order to be able to perform this successfully, knowledge regarding the specific anatomy and radiological anatomy as well as the ECG criteria for left bundle branch pacing is required in addition to knowledge of the tools. In this article, the technical requirements and steps for successful implantation are summarized and pitfalls are highlighted.

Das „left bundle branch area pacing“ ist die aktuell verbreitetste Form der physiologischen Stimulation vor der His-Bündel-Stimulation. Sie soll die Entstehung einer schrittmacherinduzierten Kardiomyopathie verhindern bzw. beheben und kommt immer häufiger zum Einsatz. Um diese erfolgreich durchführen zu können, bedarf es neben einer Materialkunde v. a. der Kenntnis der spezifischen Anatomie und Röntgenanatomie sowie der EKG-Kriterien einer Linksschenkelstimulation. Dieser Artikel fast die technischen Voraussetzungen und Schritte einer erfolgreichen Implantation zusammen und zeigt Fallstricke auf.

Keywords: Cardiac implantable electronic devices; Conduction system pacing; Left bundle branch area pacing; Pacemaker-induced cardiomyopathy; Physiological pacing.

PubMed Disclaimer

Conflict of interest statement

Einhaltung ethischer Richtlinien. Interessenkonflikt: J. Schmitt erhielt Referenten‑, Beraterhonorare oder Reisekostenunterstützung von Abbott, Astra Zeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Bristol Myers Squibb, CVRx, Pfizer, Zoll. D. Duncker erhielt Referentenhonorare von Abbott, Astra Zeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Bristol Myers Squibb, CVRx, Medtronic, Microport, Pfizer, Sanofi, Zoll. C. Heeger erhielt Referentenhonorare und Reisekostenunterstützung von Abbott, Boston Scientific, Bristol Myers Squibb, Medtronic, Pfizer, CME4U, wikonnekt, Biosense Webster, Lifetech, Haemonetics und Novartis. L. Iden erhielt Referentenhonorare und Reisekostenunterstützung von Abbott, Astra-Zeneca, Bayer, Biosense Webster, Biotronik, Bristol-Myers Squibb, Novartis. D. Steven erhielt Referentenhonorare und Reisekostenunterstützung von Abbott, Biosense-Webster, Pfizer und Boston-Scientific. T. Althoff erhielt Forschungsförderung von Biosense Webster sowie Referenten- und Beratungshonorare von ABBOTT Medical Devices und Corify Care. M. Gunawardene erhielt Referentenhonorare und Reisekostenunterstützung von Abbott, Biosense-Webster, Boston-Scientific/Farapulse, Biotronik, Medtronic, Bristol Meyer Squibbs, sowie Beraterhonorare von Abbott, Boston-Scientific, Medtronic, Emmar. V. Johnson erhielt Referentenhonorare und Reisekostenunterstützung von Abbott Medical GmbH, Biotronik, Medtronic GmbH, Pfizer Pharma GmbH, BMS GmbH & Co. KGaA, Astra Zeneca GmbH, Daichi Sankyo GmbH, Bayer Vital GmbH, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, NovoNordisk PharmaGmbH, Sanofi Aventis GmbH. R.R. Tilz ist Berater für Boston Scientific, Philiips, Medtronic Biosense Webster, Abbott Medical; erhielt Honorare für Referententätigkeiten vonBoston Scientific, Biotronik, Biosense Webster, Abbott Medical, Lifetech, Pfizer; Research Grants von Abbott, Biotronik, Medtronic, Biosense Webster, Lifetech und Reisesponsoring von Abbott, Biosense Webster, Boston Scientific, Medtronic und Philips. S. Busch, K.J. Chun, T. Dahme, M. Ebert, H. Estner, H. Jansen, T. Maurer, A. Rillig, S. Rolf und P. Sommer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Figures

Abb. 1
Abb. 1
Beispiele von Schleusen mit unterschiedlicher 1. primärer- (Weite, rot) und 2. sekundärer-(Angulation, gelb) Kurve für die septale Stimulation, das „conduction system pacing“ (CSP)
Abb. 2
Abb. 2
Einbringen der CSP-3D-Schleuse in den RVOT in PA, atraumatisch über einen Führungsdraht. Zur anatomischen Orientierung dient hier eine TAVI-Prothese. CSP „conduction system pacing“, RVOT rechtsventrikulärer Ausflusstrakt, PK Pulmonalklappe, TK Trikuspidalklappe, PA posterior-anterior
Abb. 3
Abb. 3
Orientierung in RAO (30°); Abstand von AV-Knoten/Aortenklappe (blau) und RV-Apex (rot). Die Aortenklappen Prothese markiert die Klappenebene (grün) und die AV-Knoten Region (RAO „right anterior oblique“, RV rechtsventrikulär)
Abb. 4
Abb. 4
a Orthogonales Anstellen der CSP-Schleuse an das Septum (blau) in LAO (30–40°) mit anschließendem Einbringen der Elektrode in das Septum. Orientierung am Septum durch Aortenklappen Prothese vereinfacht. b Kontrastmittelinjektion nach Rückzug der Schleuse um ca. 1–2 cm mit Dokumentation der Sondenpositionierung tief im Septum (CSP „conduction system pacing“, LAO „left anterior oblique“)
Abb. 5
Abb. 5
Einschrauben der Elektrode in das Septum mit kontinuierlichem EKG: a Fluoroskopisch muss auf eine Rotation der Schraube beim Eindringen geachtet werden. b Im EKG zeigt sich eine Verkürzung der „Stimulus‑V6 R wave peak time“ (V6RWPT) von 82 auf 75 ms, die Entstehung eines R’ in V1 mit ausreichendem V6-V1-Interpeakintervall (45 ms) sowie ein „fixation beat“ der gleichen Morphologie wie die nachfolgend Stimulierten QRS-Komplexe, als Zeichen des Erreichens des linken Schenkels
Abb. 6
Abb. 6
EKG-Beispiel eines Patienten während der Implantation mit nativem Linksschenkelblock (LSB; a), nach Anstellen der Schleuse am RV-Septum unter Stimulation (b) und letztlich nach Eindrehen der Elektrode in das Septum mit Erreichen eines „left bundle branch captures“ (LBB-Captures) mit „Stimulus‑V6 R wave peak time“ (V6RWPT) 80 ms bei initialem LSB und nicht mehr vorhandenem Pseudo-Delta in V6 ‚sowie R‘ in V1 (c)
Abb. 7
Abb. 7
Beispiele einer intraseptalen Sondenlage, Angiografie des rechten Ventrikels (RV) über die 3D-Schleuse: a bei einliegender TAVI-Prothese. b Ohne weitere anatomische Markierungen. Rückzug der Schleuse sowie gezielte KM-Injektion können helfen, den RV sowie das Septum abzugrenzen. Abbildungen in einer 30° „left anterior oblique“ (LAO 30°)
Abb. 8
Abb. 8
a Zu steil in das Septum vorgebrachte Elektrode mit Verletzung eines arteriellen Septalastes und bei Kontrastmittelinjektion der nicht retrahierten und am Septum anstehender Schleuse retrograder Kontrastierung des linken Koronarsystems und intramyokardialem Depot. b Kontrastmittelinjektion führt bei anliegender Schleuse und Drilleffekt zur Injektion von KM und die Sonde mit konsekutiver Verschlechterung von Reizschwellen und Sensing sowie Risiko einer 2‑zeitigen Dislokation/Perforation (ähnlich einem Drilleffekt). c Abweichen der Elektrode von der Achse der Schleuse mit Verlust des Anpressdruckes, „Push“ und der Steuerbarkeit
Abb. 9
Abb. 9
Beispiel vom „conduction system capture“ als links faszikuläres Pacing (LFP) ohne Ausbildung eines terminalen r’/R’ in V1, jedoch „V6-R-wave peak time“ (V6RWPT) < 80ms
Abb. 10
Abb. 10
Intraoperatives sowie postoperatives EKG eines Patienten mit AVB III° ohne intraoperativ relevanten ventrikulären Ersatzrhythmus. Die markierten und für ein selektives „left bundle branch pacing“ (LBBP) typischen Leitungszeiten „V6-R-wave peak time“ (V6RWPT) < 75 ms und „V6–V1 interpeak time“ > 44 ms zeigen eine links-faszikuläre Stimulation
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References

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