[Guideline to safe and effective atrial fibrillation ablation with pulsed-field ablation using the pentaspline PFA system as an example]

Abstract

Atrial fibrillation ablation is an established procedure for the treatment of atrial fibrillation, in which Pulsed Field Ablation (PFA) is a novel method alongside radiofrequency and cryoablation. The article explains the technical basics of PFA, describes different types of catheters and gives detailed instructions on how to perform the procedure, from patient selection to sedation strategies and imaging. Important safety aspects and possible complications are also covered. Finally, the further development of PFA technology for the treatment of other arrhythmias and integration into 3D mapping systems is discussed. This work is part of a series of articles on further training in special rhythmology.

Keywords: Ablation; Atrial fibrillation; Cardiac arrhythmia; Electroporation; Pulsed field ablation.

Abb. 1

Darstellung der aktuell verfügbaren PFA-Systeme. PFA Pulsed field ablation, RF Radiofrequenz. Das Copyright für die abgebildeten Systeme liegt bei den jeweiligen Firmen

Abb. 2

Darstellung der FARADRIVE-Schleuse (Boston Scientific, Natick, MA, USA) (a) und des FARAWAVE-Ablationskatheters in der Flower-Konfiguration (Boston Scientific, Natick, MA, USA) (b, c). (Material provided courtesy of Boston Scientific. © 2024 Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved)

Abb. 3

LAO-Projektion mit Sondierung der LIPV. In a ist die exakte Position innerhalb der LIPV nicht zu erfassen. Durch die angiographische Darstellung in b werden das Ostium und der Verlauf der Vene (rote gestrichelte Linie) als auch der sondierte Seitenast dargestellt. Die Visualisierung der Vene vereinfacht die exakte Positionierung des Ablationskatheters in ostialer („basket“) bzw. antraler („flower“) Position. LIPV left inferior pulmonary vein

Abb. 4

In (a) ist die Basket-Konfiguration, in (b) die Flower-Konfiguration des Ablationskatheters zu sehen. c Schematische Darstellung der ostialen Ablation („baket“) und der antralen Ablation („flower“). Pro Position erfolgen 2 Ablationsimpulse, dann eine Rotation um 35–40°. Insgesamt ergibt dies 8 Impulse je Vene. LSPV „left superior pulmonay vein“, LIPV „left inferior pulmonary vein“, RSPV „right superior pulmonary vein“, RIPV „right inferior pulmonary vein“. (Material provided courtesy of Boston Scientific. © 2024 Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved)

Abb. 5

a RAO-Ansicht der RIPV, b, c LAO-Ansicht der RIPV. In a ist gut zu erkennen, dass sich Schleuse, Katheter und Draht in einer Achse befinden (rote Linie). Zudem ist die Rückwärtsbiegung der Katheterarme zu sehen, die einen guten Wandkontakt bestätigen. Schleusenschaft, -öffnung und Draht befinden sich nicht in einer Achse (b). Durch Rotation (roter Pfeil) wird die Koaxialität verbessert (c). In d und e ist schematisch zu erkennen, dass erst durch die Rotation die gesamte Zirkumferenz der PV erreicht wird. RIPV „right inferior pulmonary vein“, RAO „right anterior oblique“, LAO „left anterior oblique“. (Material provided courtesy of Boston Scientific. © 2024 Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved)

Abb. 6

RAO-Ansicht der RSPV. a KM-Darstellung der RSPV mit Visualisierung des PV-Ostiums. In b ist der Ablationskatheter in Flower-Position am PV-Ostium platziert. Ein Spline (roter Pfeil) ist in die PV prolabiert. Durch Rückzug und Rotation kann der Spline befreit werden. In c ist die ideale Position mit allen Splines außerhalb der PV zu erkennen. Die Rückbiegung der Splines (rote Pfeile) bestätigt einen guten Katheter-Wand-Kontakt. RAO „right anterior oblique“, KM Kontrastmittel, RSPV „right superior pulmonary vein“, PV Pulmonalvene. (Material provided courtesy of Boston Scientific. © 2024 Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved)

Abb. 7

Zukünftige 3D-Integration des FARAWAVE-Katheters in Rhythmia (a). In b ist mit dem VARIPULSE-Katheter und der VIZIGO-Schleuse ein weiteres System mit 3D-Integration gezeigt. In c ist der FARAWAVE-Katheter in EnsiteX zu sehen. d Affera-System. Grüne Punkte Ablationspunkte mittels PFA

Abb. 8

a RAO-Ansicht: Lateralisation aller Katheterarme hier auf die rechte Seite des Drahts (rote Pfeile) während Sondierung der RIPV. Dies ist ein Zeichen einer drohenden Inversion eines Katheterarms („Cobra“). Aufgrund der engen anatomischen Nähe zur transseptalen Punktionsstelle ist nicht ausreichend Platz vorhanden, dass sich alle Arme regelrecht öffnen. Abhilfe schaffen ein Belassen des Katheters in Flower-Position nach Ablation der RSPV, um die RIPV zu erreichen. Alternativ kann eine kontinuierliche Rotation und sehr langsame Öffnung des Katheters erfolgen, um eine homogene Öffnung zu ermöglichen. Durch Rückzug und Begradigung der Schleuse (b) kann ebenfalls eine homogene Öffnung der Katheterarme erreicht werden. RSPV „right superior pulmonary vein“, RIPV „right inferior pulmonary vein“. (Material provided courtesy of Boston Scientific. © 2024 Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved)

Abb. 9

Schematische Darstellung zum Vorgehen bei einem Common ostium links. Idealerweise erfolgt die selektive Sondierung eines superioren Astes (a) und anschließend eines inferioren Astes (b) um die superior-inferiore Distanz abzudecken. Die Ablation erfolgt in beiden Ästen sowohl in der Basket- als auch Flower-Konfiguration

Abb. 10

Dargestellt sind die rechtsseitigen Pulmonalvenen. Im Falle einer weit aufgespreizten Carina kann es sinnvoll sein, die PV-Äste am Beispiel der RSPV selektiv zu sondieren. Dadurch gelingt es, zunächst den superioren Anteil und das Dach zu abladieren (a) und anschließend durch Sondierung eines weiter inferioren Astes insbesondere die Carina hinreichend zu abladieren (b). Abschließend erfolgt die Ablation der RIPV (c). Dadurch wird eine vollständige Ablation der Carina mit ausreichender Überlappung des Katheters von superior und inferior möglich. RSPV „right superior pulmonary vein“

Abb. 11

Gezeigt sind Voltage-Maps, die mittels Pentaray-Katheter erstellt wurden (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Die Voltage-Kriterien sind 0,1–0,5 mV. Die Projektion sind in posterior-anterior (a–c) und mit Rotation zum Dach (d). a Voltage-Map vor Ablation. b Platzierung des Pentaspline-Katheters in den verschiedenen Ablationspositionen. c, d Endergebnis nach Hinterwandablation